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  <title>Laudo Médico para Emissão de APAC</title>
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  <h2>SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE</h2>
  <h3>MINISTÉRIO DA SAÚDE</h3>
  <h3>LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE APAC</h3>
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    <fieldset>
      <legend>Identificação da Unidade</legend>
      <label>Nome: <input type="text" name="unidade_nome"></label><br>
      <label>CNPJ: <input type="text" name="unidade_cnpj"></label>
    </fieldset>

    <fieldset>
      <legend>Dados do Paciente</legend>
      <label>Nome: <input type="text" name="paciente_nome"></label><br>
      <label>CNS: <input type="text" name="paciente_cns"></label><br>
      <label>Nome da Mãe: <input type="text" name="paciente_mae"></label><br>
      <label>CPF: <input type="text" name="paciente_cpf"></label><br>
      <label>Nome do Responsável: <input type="text" name="paciente_responsavel"></label><br>
      <label>Endereço: <input type="text" name="paciente_endereco"></label><br>
      <label>Telefone: <input type="text" name="paciente_tel"></label><br>
      <label>Município: <input type="text" name="paciente_municipio"></label><br>
      <label>UF: <input type="text" name="paciente_uf"></label><br>
      <label>CEP: <input type="text" name="paciente_cep"></label><br>
      <label>Data de Nascimento: <input type="date" name="paciente_nasc"></label>
    </fieldset>

    <fieldset>
      <legend>Dados do Solicitante</legend>
      <label>Código do Procedimento: <input type="text" name="procedimento_codigo"></label><br>
      <label>Nome do Procedimento: <input type="text" name="procedimento_nome"></label><br>
      <label>CPF do Médico: <input type="text" name="medico_cpf"></label><br>
      <label>Nome do Médico: <input type="text" name="medico_nome"></label>
    </fieldset>

    <fieldset>
      <legend>Justificativa do Procedimento</legend>
      <label>Hipótese Diagnóstico: <input type="text" name="diagnostico_hipotese"></label><br>
      <label>CID-10: <input type="text" name="diagnostico_cid10"></label><br>
      <label>Principais sinais, sintomas clínicos e exames realizados:</label><br>
      <textarea name="diagnostico_exames" rows="4" cols="60"></textarea>
    </fieldset>

    <fieldset>
      <legend>Assinaturas</legend>
      <label>Data: <input type="date" name="data"></label><br><br>
      <label>Nome e Assinatura do Médico Solicitante: <input type="text" name="medico_solicitante"></label><br>
      <label>CPF do Autorizador: <input type="text" name="autorizador_cpf"></label><br>
      <label>Nome e Assinatura do Autorizador: <input type="text" name="autorizador_nome"></label>
    </fieldset>

    <br>
    <button type="submit">Enviar</button>
  </form>
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